Diabetologische Gemeinschaftspraxis A. u. G. Wilsdorf
PraxisPraxisteamOrganisatorischesServiceSchulungenAdressenAnfahrtImpressum

Fragebogen 
Merkblatt 
Rezept 
[Home][Organisatorisches][Fragebogen]

 

Fragebogen zu Ihrer Diabetesanamnese

 

Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient,   wir mφchten Sie bitten, uns diesen Fragebogen zu Ihrem ersten Sprechstundenbesuch ausgefόllt vorzulegen. Bringen Sie bitte auch Ihren Diabetikerpass, das Blutzuckertagebuch, den Insulin - Pen sowie Ihr Blutzuckermessgerδt mit.

Name   ………………..………………..                             Vorname          ………………..………………..

Hausarzt          ………………..………………..

Sind Sie bei Ihrem Hausarzt im DMP eingeschrieben?                                                        Ja  /  Nein  

Seit wann ist der Diabetes mellitus bei Ihnen bekannt?                                                 ………………..  

Wann waren Sie das letzte Mal bei Ihrem Augenarzt?                                                    ………………..

Welche diabetischen Folgeerkrankungen sind bei Ihnen bekannt?   ………………..………………..……

........................................................………..……………........................…..………………..…………….  

Welche sonstigen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt? (z.B. Bluthochdruck, Schilddrόsenerkrankungen, etc.)   ………………..… ……………..………........................………..………

………..………………...........................................................................................................………….  

Rauchen Sie?                                                                                                                     Ja  /  Nein  

Haben Sie bereits an einer Diabetikerschulung teilgenommen?                                         Ja  /  Nein  

Mφchten Sie an einer Diabetiker Schulung teilnehmen?                                                     Ja  /  Nein  

Welche Diabetes-Medikamente nehmen Sie ein?         …….………...........…..………………..…………

Welches Insulin spritzen Sie?                                        ........... ………………..………………..…………  

Welche Medikamente nehmen Sie zusδtzlich?              ...................…………..………………..…………  

Wie heiίt ihr Insulin - Pen?                                           …............……………..………………..…………  

Wie heiίt Ihr Blutzuckermessgerδt?                              ............………………..………………..…………  

Wie oft messen Sie Ihren Blutzucker?                           ……............…………..………………..…………  

Datum  ………………..                                                   Unterschrift Patient       ….....…...……………..  

 

[Nach oben][Weiter]

Copyright (c) 2007 Arnd Wilsdorf. Alle Rechte vorbehalten.

a.wilsdorf@diabetes-eisleben.de